Pain Value Analysis

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Mission

Il Team UCP è attualmente impegnato, tra le altre cose, nella creazione e nello sviluppo di un’APP, da successivamente destinare sia agli store Android che iOS, che supporti l’attività medica di analisi, valutazione e trattamento del dolore nei pazienti pediatrici. L’APP, rivolta al personale medico preposto, mira alla costituzione di un vademecum generale sulle principali linee guida in tema di dolore nei bambini

Il lavoro in questione non vuole sostituirsi all’operato medico o tracciare l’iter diagnostico e di cura da implementare bensì rappresentare una utile guida di riferimento e consultazione.

E’ inoltre in programma la creazione e il seguente sviluppo di un’APP rivolta ai pazienti, con la finalità di migliorare ed ottimizzare la comunicazione e scambio di informazione tra famiglia e medici.

Valutazione del dolore in età pediatrica

ANAMNESI

La raccolta dell’anamnesi prevede la valutazione della storia familiare e patologica remota e prossima, con domande rivolte direttamente al bambino (quando possibile per età e patologia) e/o ai genitori.

E’ importante mettere in luce:

  • precedenti esperienze dolorose e risposte messe in atto
  • descrizione del dolore attuale (sede, andamento, situazioni esacerbanti e limitanti, risposta ai farmaci) e modificazione del ritmo circadiano e della qualità della vita (sonno, gioco, alimentazione, scuola, relazioni con familiari e amici)
  • situazione affettiva e familiare

Un sistema rapido per memorizzare quali caratteristiche del dolore occorre cercare è il sistema PQRST (acronimo di Provocazione, Qualità, iRradiazione, Severità, Tempo).

L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato ne facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento. E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o ai suoi genitori di “narrare” l’esperienza dolorosa vissuta.

L’anamnesi guida l’Esame Obiettivo (EO).

MISURAZIONE DEL DOLORE NEL BAMBINO

Perchè misurare il dolore?

Se vogliamo trattare il dolore in modo efficace, è necessario misurarlo, cioè renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati dalla letteratura.

Infatti, la misurazione del dolore permette di:

  1. valutare il livello di dolore attuale del bambino
  2. analizzare l’andamento del dolore nel tempo
  3. scegliere l’approccio analgesico più adeguato
  4. monitorare gli effetti del trattamento scelto
  5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari per un approccio condiviso nella gestione del dolore 

MISURAZIONE DEL DOLORE NEL BAMBINO

Come misurarlo?

La misurazione del dolore può essere effettuata tenendo conto della dimensione soggettiva, di quella comportamentale e di quella fisiologica. La dimensione soggettiva è considerata il “gold standard” irrinunciabile, a meno che limiti d’età, fisici o intellettivi ne impediscano l’applicazione. Le dimensioni comportamentale e fisiologica si rivelano essenziali nelle situazioni in cui non si può ricorrere all’autovalutazione del dolore. 

Molti gli strumenti a disposizione, ma nessuno valido in assoluto per tutta letà pediatrica. La scelta infatti varia in rapporto a fattori diversi quali età, fase di sviluppo cognitivo, comportamentale e relazionale, situazione clinica, farmacologica, emozionale e logistica, nonché culturale e sociale.

I metodi algometrici in uso per letà pediatrica si possono suddividere in quattro gruppi: Scale di autovalutazione ed eterovalutazione, Metodi fisiologici e Metodi comportamentali. 

MISURAZIONE DEL DOLORE NEL BAMBINO

Quali metodi usare nell’attività clinica e quali le “best practice” di applicazione?

Sono state individuate, fra le molte a disposizione, tre scale algometriche (successivamente descritte) che per efficacia, efficienza ed applicabilità, risultano le più indicate per la misurazione del dolore nel bambino competente, da 0 a 18 anni:

  • SCALA FLACC per bambini d’età al di sotto dei 3 anni, o per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore
  • SCALA con le facce di WONG-BAKER per bambini di età > 3 anni
  • SCALA numerica per bambini d’età >= 8 anni

In caso di dubbio, si possono usare anche due metodi.

Nel bambino con handicap neuromotorio, si ricorre alla eterovalutazione da parte dei genitori ed eventualmente, in caso di dubbio, alla valutazione dei parametri fisiologici.

MISURAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO

La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è pre-verbale e quindi non può comunicare il proprio dolore. Si è tentanto, pertanto, di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, costante e possibilmente anche proporzionale allo stimolo doloroso. 

Risultato ne sono le scale algometriche neonatali, scale che prendono in considerazione le modificazioni fisiologiche e comportamentali indotte dal dolore. 

Sono state elaborate scale di tipo monodimensionale (che usano parametri fisiologici o parametri comportamentali) e di tipo pluridimensionale (che usano insieme parametri fisiologici e comportamentali). Molte sono state validate, ma nessuna è stata adottata universalmente o risulta essere superiore alle altre.

Attualmente le scale utilizzabili e con maggiore evidenza di validità, realizzabilità e utilità clinica sono:

  • PIPP (Premature Infant Pain Profile), per neonato pretermine
  • NPASS (Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale), per neonato in terapia intensiva neonatale
  • NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), per dolore procedurale

QUANDO VALUTARE IL DOLORE

Il dolore va valutato:

  • Ogni qual volta il bambino presenta situazioni cliniche che possono determinare dolore
  • Ogni qual volta il bambino dice di aver dolore
  • Ogni qual volta i genitori dicono che il loro figlio ha dolore
  • A ogni prima ammissione in reparto ospedaliero e servizio ambulatoriale
  • In ospedale almeno una volta al giorno (in assenza di cause oggettive di dolore)
  • Prima e dopo interventi dolorosi (procedure-manovre diagnostico-terapeutiche)
  • Durante la somministrazione di farmaci analgesici
  • Dopo la sospensione di farmaci analgesici

Official Web Site

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Il Sito web nasce dalla volontà del Team Umanizzazione dell’A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona di divulgare ed informare l’utenza regionale, e non solo, sulle iniziative portate avanti dalle sette aziende ospedaliere, coinvolte nel progetto in esame, per sensibilizzare l’attenzione nei confronti dei nostri piccoli degenti pediatrici.
Il fulcro e centro del Progetto Umanizzazione Cure Pediatriche è infatti rappresentato dal Bambino.

 

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SCALA FLACC

Età dei pazienti:

< 3 anni            

Descrizione della scala:

La scala si compone di 5 categorie quali Volto, Gambe, Attività, Pianto e Consolabilità (rispettivamente Face, Legs, Activity, Consolability, and Cry) ad ognuno dei quali si assegna un punteggio da 0 a 2 fino ad un massimo di 10.

Valutazione in base al punteggio:

0 è rilassato e confortevole

1-3 è dolore lieve

4-6 è dolore moderato

7–10 è dolore grave    

Modalità di utilizzo:

In caso di paziente vigile, vanno osservati gambe e corpo scoperti da 1 a 5 minuti o più a lungo. Riposizionare il paziente oppure osservarne l’attività. Valutare il corpo per tensione e tono. Effettuare degli interventi consolatori se necessari.

In caso di paziente non vigile l’osservazione va effettuata per 5 minuti o più a lungo con corpo e gambe scoperti.  Se possibile, si riposiziona il paziente. Si tocca il corpo per valutare tensione e tono.

Suggerimenti:

  • Attenzione a non interpretare in modo soggettivo il comportamento del neonato o del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra – o sottostime della condizione di dolore del bambino
  • Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Quest’ultima potrebbe infatti indicare una condizione di dolore cronico anche in assenza di pianto o di agitazione
  • Attenzione a seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino

Riferimenti:

– Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: A Behavioral Scale for Scoring Postoperative Pain in Young Children. Pediatric Nursing 1997; 27 (3): 293-297

– Ministero della Salute. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. (2010) [online] Disponibile su http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1256_allegato.pdf

Scala WONG-BAKER

Età dei pazienti:

> 3 anni              

Descrizione della scala:

E’ un adattamento di una tecnica di proiezione di immagini in cui sono mostrate 6 faccette al bambino, da quella sorridente corrispondente a “nessun male” a quella che piange, corrispondente a “il peggior male possibile”. La prima figura è una faccia molto felice e sorridente, l’ultima è una faccia molto triste. Le figure nel mezzo mostrano vari gradi di tristezza. Per fini statistici, alle facce è assegnato un valore numerico.        

Modalità di utilizzo:

Spiegare al bambino che ciascuna faccia è per una persona che si sente felice perché non ha dolore (o male) o triste perché ha un po’ o molto dolore.  A ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10. Si usa generalmente il termine “male” per pazienti di età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6 ai 7 anni.

Suggerimenti:

  • Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che più gli piace: il bambino deve scegliere la faccia che meglio descrive come lui attualmente si sente.
  • Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla.
  • Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala, ricorrendo a parole diverse da quelle indicate.
  • Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere informazioni sull’intensità del dolore che il bambino aveva nel corso della mattina o il giorno prima). Bias anamnestici sono frequenti nei bambini e l’intensità del dolore percepito nel momento attuale potrebbe creare distorsioni rispetto a quanto effettivamente provato prima che l’attuale condizione si instaurasse.
  • Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

 Riferimenti:

-Wong DL and Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scale. Paediatric Nursing  1988; 14 (1): 9-17

-Ministero della Salute. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. (2010) [online] Disponibile su http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1256_allegato.pdf

SCALA NRS

Età dei pazienti:

> 8 anni           

Descrizione della scala:

La NRS può essere gestita verbalmente chiedendo al bambino (che ha acquisito nozioni di proporzione) di valutare il suo livello di dolore su una scala da 0 a 10, in cui 0 indica nessun dolore e 10 il massimo del dolore.

Modalità di utilizzo:

Si chiede al bambino di indicare l’intensità di dolore che prova indicando il numero corrispondente.

Suggerimenti:

  • Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla suggerendo la scelta che il bambino non ha ancora effettuato spontaneamente.
  • Attenzione a non modificare gli items, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.
  • Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere che dolore il bambino aveva di mattina). La valutazione del dolore deve riguardare solo l’intensità del dolore percepito nel momento in cui si somministra la scala.
  • Se il bambino chiede che vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

Riferimenti:

– WHO. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. (2012) [online]  Disponibile su http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44540/1/9789241548120_Guidelines.pdf

-Ministero della Salute. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. (2010) [online] Disponibile su http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1256_allegato.pdf

 

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